|
เมื่อข้อผิดพลาดแฝงหลายรายการตรงกันข้อผิดพลาด | |
ฟก | เมื่อข้อผิดพลาดแฝงหลายรายการตรงกันข้อผิดพลาดที่แอ็คทีฟจะไปถึงผู้ ป่วย สิ่งนี้ไม่ได้พิจารณาปัจจัยในระบบที่อธิบายไว้ก่อนหน้านี้ซึ่งนำไปสู่การเกิดข้อผิดพลาด (ข้อผิดพลาดแฝง) เมื่อข้อผิดพลาดแฝงหลายรายการตรงกันข้อผิดพลาดที่แอ็คทีฟจะไปถึงผู้ป่วย การทำผิดคือมนุษย์ และการคาดหวังประสิทธิภาพที่ไร้ที่ติจากมนุษย์ที่ทำงานในสภาพแวดล้อมที่ซับซ้อนและมีความเครียดสูงนั้นไม่สมจริง สมมติว่าความสมบูรณ์แบบของแต่ละคนเป็นไปได้จะไม่ช่วยเพิ่มความปลอดภัย(7 ) มนุษย์ได้รับการปกป้องจากการทำผิดพลาดเมื่ออยู่ในสภาพแวดล้อมที่ป้องกันข้อผิดพลาด ซึ่งระบบ งาน และกระบวนการที่พวกเขาทำงานได้รับการออกแบบอย่างดี(8 ) ดังนั้น การมุ่งเน้นไปที่ระบบที่ยอมให้เกิดอันตรายได้จึงเป็นจุดเริ่มต้นของการปรับปรุง และสิ่งนี้จะเกิดขึ้นได้เฉพาะในสภาพแวดล้อมที่เปิดกว้างและโปร่งใสซึ่งมีวัฒนธรรมความปลอดภัยเป็นหลัก นี่คือวัฒนธรรมที่ให้ความสำคัญกับความเชื่อ ค่านิยม และทัศนคติด้านความปลอดภัยในระดับสูง และแบ่งปันโดยคนส่วนใหญ่ในที่ทำงาน( 9 ) |
ผู้ตั้งกระทู้ ฟก (MinkProlevel-at-gmail-dot-com) :: วันที่ลงประกาศ 2023-01-06 15:35:44 IP : 193.160.118.26 |
Copyright © 2011 All Rights Reserved. |
Visitors : 251593 |